Форма анкеты

Для начала программы лечения
пожалуйста, заполните заявку.

Заявка на лечение

* Обязательные поля

1 Интересующие методы лечения

ЭКО/ИКСИ с собственными яйцеклетками

Отложенное материнство

Донорство яйцеклеток

Донорство спермы

Донорство эмбрионов

Преимплантационный генетический скрининг

Суррогатное материнство

2 Местная поддержка

Если у вас есть местный врач-гинеколог, пожалуйста, укажите его имя и контактные данные

3 Личная и биометрическая информация

Женщина

Личные данные

Биометрическая информация

Мужчина

Личные данные

Биометрическая информация

4 Медицинские данные

Пожалуйста, опишите причину обращения для лечения бесплодия

Было ли у вас ЭКО ранее? Когда? Результаты предыдущих протоколов

5 Информация о женщине

Когда была последняя менструация? Регулярный ли цикл?

Были ли у вас гинекологические проблемы, такие как миома матки, полипы или инфекции? Проводилось ли лечение?

Есть ли у вас хронические заболевания?

Были ли у вас операции в прошлом?

Принимаете ли вы какие-либо лекарства на регулярной основе?

Дополнительные комментарии и информация

История беременностей

Фертильность (показатели)

6 Информация о мужчине

Есть ли у вас дети от этих или предыдущих отношений?

Результат последнего анализа спермы

Есть ли у вас проблемы со здоровьем?

7 Медицинские документы (Необязательно)

Вы можете загрузить соответствующие медицинские документы (результаты анализов, заключения врачей, записи о предыдущем лечении)

Максимальный размер файла: 10 МБ каждый. Принимаются: PDF, JPG, PNG

Я соглашаюсь с условиями обработки моих персональных данных. Вы можете отозвать свое согласие, написав на адрес Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в браузере должен быть включен Javascript..

Отправить заявку

Для начала программы леченияпожалуйста, заполните заявку.